每經(jīng)記者｜涂穎浩    每經(jīng)編輯｜廖丹    

購(gòu)買(mǎi)團(tuán)險(xiǎn)可用醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，這一突破性舉措正為團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)注入新活力。

8月6日，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局上海監(jiān)管局、上海市醫(yī)療保障局等七部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》（被稱為“新18條”），其中多項(xiàng)針對(duì)團(tuán)險(xiǎn)的政策亮點(diǎn)引發(fā)行業(yè)高度關(guān)注。

政策明確提出，推動(dòng)醫(yī)保個(gè)人賬戶支持團(tuán)體健康保險(xiǎn)發(fā)展。團(tuán)險(xiǎn)保費(fèi)可由單位與員工共同承擔(dān)，其中個(gè)人承擔(dān)的部分，可以由醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)統(tǒng)一劃扣醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金；鼓勵(lì)開(kāi)發(fā)覆蓋創(chuàng)新藥械費(fèi)用保障、與基本醫(yī)保同步結(jié)算的團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。

業(yè)內(nèi)分析認(rèn)為，上?！靶?8條”允許醫(yī)保個(gè)賬支付團(tuán)險(xiǎn)保費(fèi)，可能改變傳統(tǒng)的“企業(yè)付費(fèi)為主”模式，提升保障深度的同時(shí)也會(huì)帶來(lái)賠付壓力。特別是覆蓋創(chuàng)新藥械的產(chǎn)品，如CAR-T細(xì)胞療法單次治療費(fèi)用高達(dá)120萬(wàn)元，若缺乏合理的賠付限額設(shè)計(jì)、足夠的費(fèi)率杠桿和廣泛的人群覆蓋，將面臨較大的經(jīng)營(yíng)虧損風(fēng)險(xiǎn)。

保通社獲悉，在政策支持下，業(yè)內(nèi)正整合頭部專(zhuān)業(yè)健康險(xiǎn)公司力量，研發(fā)新型團(tuán)險(xiǎn)示范性條款。市場(chǎng)密切關(guān)注即將面世的新型團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)、保險(xiǎn)公司如何應(yīng)對(duì)逆選擇和賠付率攀升風(fēng)險(xiǎn)，以及在團(tuán)險(xiǎn)渠道布局上的新舉措。

政策支持：允許醫(yī)保個(gè)賬付保費(fèi)，團(tuán)險(xiǎn)春天來(lái)了？

2023年，上海在全國(guó)率先推出《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》（也被稱為“28 條”），為商業(yè)健康保險(xiǎn)與產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的融合奠定基礎(chǔ)。

時(shí)隔兩年，2025年8月，上海再發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展助力生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新的若干措施》，提出五方面、18條措施，成為全國(guó)首個(gè)系統(tǒng)性構(gòu)建商業(yè)健康保險(xiǎn)與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新“雙向賦能”機(jī)制的政策文件。其中，多項(xiàng)針對(duì)團(tuán)險(xiǎn)的支持政策尤為引人關(guān)注。

對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險(xiǎn)管理研究中心副主任龍格對(duì)保通社表示，上海“新18條”關(guān)于團(tuán)險(xiǎn)的政策，特別是“醫(yī)保個(gè)賬支付部分保費(fèi)”的突破，具有極強(qiáng)的創(chuàng)新性和前瞻性。這一舉措有望盤(pán)活存量資金、降低參保門(mén)檻、擴(kuò)大保障覆蓋范圍、激發(fā)市場(chǎng)活力，同時(shí)為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新提供有力支持，無(wú)疑是團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的重大利好和新契機(jī)。

政策明確，用人單位為職工或其近親屬投保的經(jīng)備案且符合條件的團(tuán)體健康保險(xiǎn)，保費(fèi)可以由單位與員工共同承擔(dān)，其中個(gè)人承擔(dān)部分可通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金支付。業(yè)內(nèi)認(rèn)為，這一機(jī)制創(chuàng)新解決了團(tuán)險(xiǎn)支付端的核心痛點(diǎn)，盤(pán)活了醫(yī)保個(gè)賬的存量資金。據(jù)業(yè)內(nèi)估算，目前上海職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)余已超過(guò)2000億元。不僅如此，還將保障人群擴(kuò)展至職工近親屬，實(shí)現(xiàn)了保障范圍的幾何級(jí)擴(kuò)展。

財(cái)稅優(yōu)惠政策的強(qiáng)化，同樣為團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)注入強(qiáng)勁動(dòng)力。針對(duì)政策中“鼓勵(lì)企業(yè)用足用好職工工資總額5%稅前扣除的企業(yè)所得稅政策”，人保健康上海分公司副總經(jīng)理顧春生在受訪時(shí)分析，這一政策直接降低了企業(yè)的投保成本，將刺激企業(yè)把團(tuán)險(xiǎn)作為提升員工福利的重要手段，進(jìn)而擴(kuò)大團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)的客戶群體規(guī)模。

“一些原本因成本考量對(duì)團(tuán)險(xiǎn)持觀望態(tài)度的中小企業(yè)，在新政支持下，極有可能加入投保行列?！彼M(jìn)一步指出，政策明確事業(yè)單位可使用財(cái)政資金購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)，也為團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)帶來(lái)增量客戶群體。

瑞華健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理負(fù)責(zé)人在受訪時(shí)表示，新政策也將進(jìn)一步加劇團(tuán)險(xiǎn)市場(chǎng)的分化態(tài)勢(shì)?！?strong>允許事業(yè)單位使用財(cái)政資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康險(xiǎn)，意味著資金實(shí)力雄厚、服務(wù)要求高的優(yōu)質(zhì)客戶進(jìn)入市場(chǎng)。這類(lèi)客戶普遍注重服務(wù)穩(wěn)定性、理賠效率和健康管理能力，大型保險(xiǎn)公司憑借其品牌影響力、資源整合能力和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，更容易獲得其青睞，市場(chǎng)集中度有望進(jìn)一步提升。”

在其看來(lái)，中小險(xiǎn)企若要在競(jìng)爭(zhēng)中立足，需避開(kāi)同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)，聚焦細(xì)分場(chǎng)景和特定需求——例如針對(duì)不同行業(yè)、特定健康風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)發(fā)定制化、專(zhuān)屬性強(qiáng)的團(tuán)險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)差異化策略構(gòu)建自身優(yōu)勢(shì)，方能在市場(chǎng)中贏得一席之地。

市場(chǎng)機(jī)遇：支持覆蓋創(chuàng)新藥，新型團(tuán)險(xiǎn)呼之欲出

保通社從業(yè)內(nèi)獲悉，目前行業(yè)正全力研發(fā)新型團(tuán)險(xiǎn)示范性條款，這標(biāo)志著與創(chuàng)新藥發(fā)展緊密相關(guān)的新型團(tuán)險(xiǎn)即將面市。受訪業(yè)內(nèi)人士明確指出，依據(jù)政策鼓勵(lì)方向，新型團(tuán)險(xiǎn)設(shè)計(jì)的核心在于“緊密?chē)@創(chuàng)新藥械費(fèi)用保障”。

《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》數(shù)據(jù)顯示，在當(dāng)前創(chuàng)新藥相關(guān)商保賠付中，惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)是商業(yè)健康險(xiǎn)里最主要的直接支付方，占比超37%；此外，高端醫(yī)療險(xiǎn)、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)、帶病體特病特藥保險(xiǎn)也在創(chuàng)新藥械支付領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。

當(dāng)前，國(guó)家醫(yī)保局正牽頭制定商保創(chuàng)新藥目錄。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，該目錄落地后，應(yīng)用場(chǎng)景可從惠民保進(jìn)一步拓展至團(tuán)險(xiǎn)等更多商保領(lǐng)域。宸汐健康首席醫(yī)藥官王正玨表示，隨著商保創(chuàng)新藥目錄政策的推進(jìn)，保險(xiǎn)公司呈現(xiàn)出擴(kuò)大創(chuàng)新藥理賠池的發(fā)展趨勢(shì)，更多新增用戶及政策推動(dòng)將為保險(xiǎn)公司帶來(lái)通過(guò)合理賠償支付獲取更多業(yè)務(wù)機(jī)會(huì)的可能。

太平洋健康險(xiǎn)董事長(zhǎng)馬欣在近日的陸家嘴金融沙龍上表示，“新18條”允許醫(yī)保個(gè)賬在團(tuán)體健康保險(xiǎn)中的支付，允許符合條件的事業(yè)單位用財(cái)政資金購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，支持?jǐn)U大個(gè)人所得稅優(yōu)惠健康險(xiǎn)政策的覆蓋面等，將為商業(yè)健康險(xiǎn)籌資規(guī)模的擴(kuò)大起到重要撬動(dòng)的作用。同時(shí)鼓勵(lì)將團(tuán)體健康險(xiǎn)作為突破口，支持員工家屬共同參保，將有效發(fā)揮團(tuán)險(xiǎn)在覆蓋既往癥、價(jià)格普惠的天然優(yōu)勢(shì)，擴(kuò)大對(duì)帶病體和“一老一少”等人群的覆蓋。

對(duì)于將創(chuàng)新藥械保障納入團(tuán)險(xiǎn)責(zé)任的產(chǎn)品設(shè)計(jì)思路，顧春生認(rèn)為，保險(xiǎn)公司需深入調(diào)研創(chuàng)新藥械的市場(chǎng)價(jià)格、使用周期、治療效果等信息，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥企的合作，獲取真實(shí)有效的數(shù)據(jù)。據(jù)此合理設(shè)置保障額度、制定差異化報(bào)銷(xiāo)比例，以滿足患者需求、控制賠付風(fēng)險(xiǎn)并提高資金使用效率。

他強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)品設(shè)計(jì)中精準(zhǔn)定價(jià)需綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、市場(chǎng)需求、成本控制等因素，借助大數(shù)據(jù)、精算模型等技術(shù)，確保價(jià)格兼具競(jìng)爭(zhēng)力與盈利可持續(xù)性；同時(shí)產(chǎn)品應(yīng)具可擴(kuò)展性與兼容性，以便隨醫(yī)療技術(shù)、市場(chǎng)需求及政策變化及時(shí)優(yōu)化升級(jí)。

在瑞華健康險(xiǎn)人士看來(lái)，新型團(tuán)險(xiǎn)還需科學(xué)厘定價(jià)格。“保費(fèi)水平需兼顧保障充足性與商業(yè)可持續(xù)性，既不能因保障過(guò)度推高定價(jià)，也不應(yīng)因價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)削弱保障實(shí)效。團(tuán)險(xiǎn)本身具有營(yíng)銷(xiāo)成本較低、但賠付率較高的特點(diǎn)，加之企業(yè)支付方對(duì)賠付體驗(yàn)和價(jià)格敏感度較高，因此需科學(xué)厘定價(jià)格，建立與賠付經(jīng)驗(yàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整的機(jī)制，平衡客戶價(jià)值與保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)控制能力?！?/p>

該人士建議，推動(dòng)建立“創(chuàng)新藥械醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺(tái)”，整合臨床試驗(yàn)結(jié)果、適應(yīng)癥信息、實(shí)際診療及醫(yī)保支付數(shù)據(jù)，為產(chǎn)品設(shè)計(jì)和精準(zhǔn)定價(jià)提供支持，尤其幫助中小險(xiǎn)企降低數(shù)據(jù)成本。

風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)：逆選擇、賠付率攀升

團(tuán)險(xiǎn)在門(mén)診報(bào)銷(xiāo)方面通常保持較高比例，其風(fēng)險(xiǎn)控制主要依托“大數(shù)法則”和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析，當(dāng)參保群體規(guī)模足夠大且構(gòu)成合理時(shí)，整體風(fēng)險(xiǎn)處于相對(duì)可控范圍。不過(guò)，在允許員工使用醫(yī)保個(gè)人賬戶資金為自身或近親屬購(gòu)買(mǎi)額外保障的情況下，傳統(tǒng)的精算假設(shè)將被打破。

從實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，自愿投保的附加保障往往會(huì)吸引高風(fēng)險(xiǎn)群體集中投保，例如健康狀況欠佳或有家族病史的員工。在自愿投保模式中，60歲以上高齡人群的醫(yī)療理賠頻率通常比在職員工高出3至5倍，且單次理賠金額平均增加40%，這無(wú)疑帶來(lái)了顯著的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)。

受訪業(yè)內(nèi)人士指出，建立動(dòng)態(tài)核保機(jī)制是應(yīng)對(duì)這一風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑。在維持傳統(tǒng)團(tuán)險(xiǎn)統(tǒng)一核保標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)近親屬保障可引入健康告知或等待期等精細(xì)化的風(fēng)控管理手段，以此平衡整體項(xiàng)目的盈虧狀況。

“應(yīng)堅(jiān)持統(tǒng)一投保的團(tuán)體險(xiǎn)基本模式。”在瑞華健康險(xiǎn)人士看來(lái)，團(tuán)險(xiǎn)必須以單位作為投保主體和主要保費(fèi)承擔(dān)方，個(gè)人僅承擔(dān)部分費(fèi)用。這種安排不僅有助于提升保單規(guī)模、降低銷(xiāo)售成本，更能有效防范逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，避免個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)聚集，確保產(chǎn)品穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)。

對(duì)于本身賠付率就較高的團(tuán)險(xiǎn)而言，將高值創(chuàng)新藥械保障納入其中后，賠付率進(jìn)一步攀升成為新型團(tuán)險(xiǎn)面臨的另一大重要風(fēng)險(xiǎn)。設(shè)置階梯式賠付機(jī)制或許是解決該問(wèn)題的可行之道。顧春生認(rèn)為，可以通過(guò)設(shè)置合理的創(chuàng)新藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例和限額，運(yùn)用價(jià)格杠桿平衡保障深度與可持續(xù)性，同時(shí)通過(guò)與醫(yī)保DRG相結(jié)合、與保險(xiǎn)公司組成共保體等方式，共同承擔(dān)創(chuàng)新藥械等高值藥品的賠付責(zé)任。

在政策利好的大背景下，團(tuán)險(xiǎn)仍需應(yīng)對(duì)政策落地過(guò)程中的諸多挑戰(zhàn)：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金支付團(tuán)險(xiǎn)需要高效信息共享與協(xié)同，以保障資金支付準(zhǔn)確、安全和及時(shí)；創(chuàng)新藥械保障產(chǎn)品開(kāi)發(fā)受限于藥械數(shù)據(jù)獲取及更新的時(shí)效與準(zhǔn)確性，增加產(chǎn)品定價(jià)和保障范圍確定難度；事業(yè)單位財(cái)政資金購(gòu)補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)的預(yù)算、審批流程尚待明確細(xì)化。

值得關(guān)注的是，一些保險(xiǎn)公司已展開(kāi)積極行動(dòng)。“政策發(fā)布后，公司迅速行動(dòng)，強(qiáng)化了創(chuàng)新藥械知識(shí)、團(tuán)體健康險(xiǎn)定制策略、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)服務(wù)流程等方面的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，讓一線銷(xiāo)售人員和服務(wù)人員能夠跟上形勢(shì)變化，掌握更多醫(yī)療、醫(yī)藥、護(hù)理以及康養(yǎng)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)，從而更好地向客戶推廣產(chǎn)品、提供咨詢及健康服務(wù)?！币晃簧虾１ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)人士在受訪時(shí)如是表示。

據(jù)業(yè)內(nèi)反饋，相關(guān)保險(xiǎn)公司正探討設(shè)立創(chuàng)新藥械推廣專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)、團(tuán)體健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)增長(zhǎng)激勵(lì)以及服務(wù)質(zhì)量考核獎(jiǎng)勵(lì)，從業(yè)務(wù)拓展、服務(wù)水平提升等多個(gè)維度激發(fā)員工積極性。

封面圖片來(lái)源：圖片來(lái)源：每經(jīng)記者 孔澤思 攝